40년 믿음을 소중하게 생각하는 수술전문 이비인후과

[ 진료기록 사본 발급 안내 ]

- 진료기록 내용을 열람 및 사본발급 시 정해진 법률에 의하여 열람 및 발급이 가능합니다.

[의료법 제 19조 비밀누설의 금지, 의료법 제 21조 기록열람]

- 구비서류가 준비되어 있지 않으면 사본 발급이 불가능합니다.

[의료법 시행규칙 제 13조의 3]

아래 목록에서 해당되는 서류를 준비하여 내원 바랍니다.
동의서, 위임장, 확인서는 첨부파일에서 다운로드 받으실 수 있습니다.

★ 신청인별 구비서류
사본발급 신청자		신청자 신분증	환자신분증 사본	동의서	가족관계 증명서	위임장
환자본인	17세미만	여권,학생증 가족관계 증명서 주민등록초본 中 1개	-	-	-	-
환자본인	17세이상	○	-	-	-	-
환자의 친족 (배우자,직계존·비속,배우자의 직계존속)		○	○	○	○	-
환자가 지정한 대리인 (친족, 보험회사)		○	○	○	-	○
14세미만	친권자가 신청시	○	-	-	○	-
14세미만	친권자 외 신청시	○	친권자 위임장	친권자 신분증사본	○	친권자 동의서

★ 친족이 없는 경우 : 환자의 형제, 자매(환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계존속이 없을 경우만 해당)
구분	신청자 신분증	환자신분증 사본	친족확인서류 (가족관계증명서,등본)	동의서	확인서	비고
환자 동의 받을 수 있는 경우	○	○	○	○	○
환자 동의 받을 수 없는 경우	○	-	○	-	○	환자 동의 받을 수 없는 상태에 따른 구비서류

★ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우(의사무능력자, 의식불명, 구치소 수감, 행방불명, 군인, 사망)
구분	사망환자	의식불명	행방불명	의사무능력자	구치소수감	군인
관련서류	사망진단서	의식불명 판정진단서	법원 실종선고 결정문	의사 무능력임을 증명하는 정신건강의학과 전문의 진단서	수감증명서	병적증명서 (군복무중임을 확인)
공통서류	신청자 신분증 / 가족관계증명서류
* 예외사항 : 환자의 형제, 자매가 요청하는 경우, 환자의 배우자 및 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료 함께 제출(친족 없음 증명하는 서류 및 확인서)

- 가족관계증명서, 주민등록등본은 진료기록 사본 발급일 기준 3개월 이내 것만 인정합니다.

- 동의서와 위임장은 의료법 시행규칙에서 정한 서식을 사용해야 합니다.

- 진료기록 사본 발급은 수수료가 발생될 수 있습니다.